甲方：_____ _________________
乙方：______ ______ _________________
身份证号码：_____ _________________
经甲乙双方平等友好协商，就甲方给予乙方经济补偿金一事达成如下协议：
一、 __________日 ，甲乙双方签订《劳务合同》，约定甲方雇佣乙方负责________________(乙方工作内容、工作时间等)。 __________日 星期__________日 ，乙方在住处被发现受伤晕倒，经救治乙方现已基本康复。但乙方却对因何原因被谁所伤及其他相关情况全然不知，经报警，机关亦尚未查明。
二、鉴 乙方在甲方提供的住处，且可能系在从事劳务工作的过程中受伤等因素，经甲乙双方协商，甲方视为乙方在从事雇佣活动中受到伤害，并参照国家关 雇主责任及工伤赔偿的相关法律法规给予乙方一次性经济补偿人民币_____________元
三、甲方因认为乙方系在从事雇佣活动中受伤而给予乙方经济补偿，如经机关查明或有其他证据表明乙方非因此受伤，则甲方有权要求乙方退还协议项下经济补偿金。
四、甲方确保按时足额向乙方支付本协议约定经济补偿金。
五、协议项下补偿金为一次性综合补偿金，甲乙双方已充分考虑乙方因受伤所需支出的各项费用及损失，乙方保证不得以在雇佣中受到伤害或工伤等为由向甲方主张权利，同时也不得向甲方的合伙人、合作方(土地转包人、发包人)等甲方确认的关联方主张权利。
六、本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。
甲方：_____ _________________乙方：______ ______ _________________
_____年_____ 月 __________日 ____ 年 _____ 月 __________日