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领取工伤赔偿金委托书怎么写

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协议人:__________________厂(以下简称甲方)

协议人:______________(以下简称乙方)

乙方 __________年被甲方聘为该厂工人。__________年__________月____________________日 __________,乙方在工作的车间厂房盖瓦时,不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后,甲方将乙方送到医院进行治疗15 _________日 ,并支付了全部医疗费用。__________年__________月____________________日 ,乙方再次到医院做后续医疗手术,现已痊愈。为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》,经协商达成协议如下:_________________

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整(48000.00元)

二、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系立刻解除

三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利

四、乙方自愿放弃基 双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利

五、本协议一式叁份,双方各持一份,律师事务所留存一份备查,自双方签章之__________日 起生效。

甲方:_____ _________________乙方:______ ______ _________________

___年__________月____________________日 __________年__________月____________________日

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